نمونه دادخواست درخواست تعیین داور

مشخصات طرفین

نام

نام خانوادگی

نام پدر

سن

شغل

محل اقامت-خیابان-کوچه-پلاک-کد پستی

خواهان

خوانده

وکیل

خواسته یا موضوع

1.تعیین داور طرف مقابل مستنکف 2.تعیین داوران (هیئت کارشناسی) مورد ادعای خوانده و پرداخت هزینه های دادرسی و حق الوکاله وکیل

دلایل و منضمات

کپی مصدق:1.بیمه نامه شماره ... 2.اظهارنامه شماره ... ابلاغی مورخ ... 3.وکالت نامه 4.دادنامه دادگاه بدوی 5.دادنامه دادگاه تجدیدنظر 6.دادنامه دادگاه تجدیدنظر

ریاست محترم دادگاه عمومی حقوقی

احتراماً به استحضار می رساند :

به موجب مفاد ماده 22 بیمه نامه شماره ... مورخ ... تنظیمی فی مابین شرکت موکل و خوانده که صراحت دارد «اختلاف ناشی از این بیمه نامه به هیئت کارشناسی متشکل از دو نفر کارشناس خبره که هر یک از طرفین انخاب خواهد کرد و یک کارشناس خبره که به وسیله آن دو انتخاب خواهد شد واگذار و نظر اکثریت هیئت کارشناسی برای هریک از طرفین معتبر و لازم الرعایه خواهد بود» و با توجه به طرف مقابل به جهت انجام تعهدات قراردادی و معرفی داور اختصاصی و توافق در مورد داور مرضی االطرفین خوانده محترم در خصوص موارد مذکوره فوق اقدامی به عمل نیاورده است. فلذا مستنداً به ماده 459 قانون آیین دادرسی دادگاه های عمومی و انقلاب در امور مدنی استدعای تعیین داور مستنکف با تخصص در امور بیمه ای برای حل و فصل اختلافات به وجود آمده را دارد.

محل امضاء-مهر- اثر انگشت

شماره و تاریخ ثبت دادخواست

ریاست محترم شعبه ....... دادگاه ......... رسیدگی فرمایید.

نام و نام خانوادگی ارجاع