بیماری گوشه (گوچر)؛ علائم و راه های درمان آن

بیماری گوچر ناشی از کمبود ارثی یک آنزیم است. این بیماری می تواند منجر به طیف وسیعی از علائم، از جمله شکم متورم، کم خونی، و حساسیت منجر به کبودی شود. گوچر اختلال ذخیره سازی لیزوزومی (LSD) است. نام‌های دیگر بیماری گوچر، بیماری گوشه یا کمبود گلوکوسربروزیداز است. تصور می شود که این بیماری 1 نفر از هر 50000 نفر تا 1 نفر از هر 100000 نفر را تحت تاثیر قرار می دهد. کمتر از 1 درصد از جمعیت ایالات متحده ناقل بیماری گوچر نوع 1 هستند.

بین 1 در 500 تا 1 در 1000 نوزاد متولد شده از والدین یهودی اشکنازی به بیماری گوچر مبتلا هستند. نرخ ناقل در این جمعیت حدود 1 نفر از هر 14 نفر است

بیماری گوچر چیست؟

فرد مبتلا به بیماری گوچر فاقد آنزیم یا پروتئینی به نام گلوکوسربروزیداز است. گلوکوسربروزیداز نوعی چربی یا لیپید معروف به گلوکوزیل سرامیداز یا گلوکوسربروزیداز را به قند و چربی های ساده تجزیه می کند تا برای انرژی مورد استفاده قرار گیرد. اگر لیپید تجزیه نشود، شروع به جمع شدن در داخل سلول های مغز، مغز استخوان، ریه ها، طحال و کبد می کند. در نتیجه این اندام ها نمی توانند به درستی کار کنند.

لیپید همچنین می تواند در ماکروفاژها که نوعی گلبول سفید هستند، جمع شود. گلوکوسربروزیداز در لیزوزوم ها یعنی ساختارهای کیسه مانند در داخل سلول ها، وجود دارد. لیزوزوم ها مواد ناخواسته را به مواد ساده تر تجزیه می کنند تا سلول بتواند از آنها برای ساختن مواد جدید یا دفع آنها استفاده کند.

اگر آنزیمی که مواد زائد را تجزیه می کند وجود نداشته باشد، زباله در سلول ها تجمع می یابد. اگر زباله بیش از حد ایجاد شود، سلول ها دیگر به درستی کار نمی کنند و این امر می تواند به مشکلات جدی در سلامتی فرد منجر شود. سایر بیماری‌های ذخیره لیزوزومی (LSDs) عبارت از پمپه، هانتر، فابری و بیماری هارلر است.

علائم بیماری گوشه (گوچر)

سه نوع بیماری گوچر وجود دارد. علائم و نشانه های اصلی این بیماری بزرگ شدن کبد و طحال، بیماری استخوان و کم شدن تعداد پلاکت و هموگلوبین است، اما همه انواع این بیماری دارای علائم مشابهی نیستند. شایع ترین علامت، بزرگ شدن طحال است که به آن بیماری طحال بزرگ شده یا اسپلنومگالی می گویند.

این بیماری ممکن است هیچ ناراحتی برای فرد ایجاد نکند یا باعث شود شکم متورم، پر یا دردناک شود. همچنین می تواند باعث اختلال در عملکرد پلاکت ها و گلبول های قرمز خون شود، زیرا طحال مرکز پردازش این سلول ها است. پایین بودن پلاکت و گلبول های قرمز در بدن باعث خستگی، کبودی آسان و خونریزی می شود.

نوع 1

نوع 1 بیماری گوچررایج ترین نوع آن است که حدود 9 مورد از هر 10 مورد را شامل می شود. در این نوع علائم معمولاً شدت کمتری دارند و این بیماری بر مغز تأثیر نمی گذارد. شدت علائم و سن شروع این بیماری در بین افراد متفاوت است.

تشخیص بیماری می تواند در دوران کودکی یا بزرگسالی رخ دهد. علائم و نشانه ها عبارتند از:

• کم خونی که منجر به خستگی و کمبود انرژی و استقامت بدن می شود
• ترومبوسیتوپنی یا تعداد کم پلاکت خون که منجر به خونریزی بینی می شود
• پوکی استخوان می تواند منجر به درد استخوان، نازک شدن استخوان، گشاد شدن استخوان های بالای مفصل زانو و آسیب به مفاصل، به ویژه در لگن و شانه ها شود.
• آسیب کبدی، از جمله بزرگ شدن کبد و پینگکولاها، یا لکه های زرد در چشم

همچنین مشکلات دیگر عبارتند از:

• بلوغ تاخیری
• طحال بزرگ شده
• مشکلات ریوی

تعداد کم پلاکت ها می تواند کبودی و خونریزی را در فرد آسان کند، زیرا مدت زیادی طول می کشد تا خون لخته شود.

نوع 2

نوع 2 نادرترین و شدیدترین نوع بیماری گوچر است. علائم این نوع مشابه نوع 1 است، با این تفاوت که بر سیستم عصبی نیز تأثیر می گذارد. این نوع گوچر به شکل نوروپاتیک حاد نوزادی نیز شناخته می شود و 1 مورد از هر 20 مورد بیماری را تشکیل می دهد.

این نوع گوچر شامل ناهنجاری های ساقه مغز و آسیب جدی مغزی است که به سرعت در حال پیشرفت است. علائم و نشانه ها معمولاً در سن 3 تا 6 ماهگی ظاهر می شوند. علاوه بر علائم و نشانه های مشاهده شده در نوع 1، نوع 2 بیماری گوچر ممکن است شامل علائم زیر باشد:

• توسعه ضعیف آپنه خواب، که در آن تنفس به طور موقت در طول خواب متوقف می شود
• تشنج و حرکات تکان دهنده بدن
• سفتی عضلانی
• مشکل در مکیدن و بلعیدن

این نوع از بیماری گوچر کشنده است و بیشتر کودکان بیشتر از 2 سال زنده نمی مانند.

نوع 3

این فرم گوچر نادرتر از نوع 1، اما شایع تر از نوع 2 است. علائم آن معمولاً در دوران کودکی یا نوجوانی ظاهر می‌شوند و کندتر از نوع 2 پیشرفت می‌کنند. به نوع سوم گوچر، بیماری مزمن نورونوپاتیک گوچر نیز می‌گویند. در این نوع آسیب مغزی ممکن است، اما به شدت نوع دوم نیست.

علاوه بر علائم و نشانه های نوع 1، نوع 3 ممکن است شامل علائم زیر باشد:

• تاخیر در رشد شناختی
• تشنج
• زوال عقل
• تکانه های عصبی
• حرکات غیر طبیعی چشم
• انقباضات عضلانی
• هماهنگی ضعیف

بیماری نوربوتنین گوچر نیز از نوع سوم است که ممکن است علائم آن تا بزرگسالی آشکار نشود. بیماری کشنده پری ناتال گوچرشدیدترین نوع است. عوارض آن قبل از تولد یا در دوران نوزادی ایجاد می شود. علائم این بیماری شامل تورم گسترده، مشکلات پوستی و عصبی است. این بیماری معمولاً قبل از تولد یا چند روز پس از آن کشنده است.

علل بیماری گوشه (گوچر)

این بیماری به دلیل یک جهش مغلوب در ژنی به نام GBA رخ می دهد. GBA در کروموزوم 1 قرار دارد. انسان ها به طور معمول دارای دو نسخه از ژن هایی هستند که باعث می شوند بدن آنزیم گلوکوسربروزیداز را تولید کند و در حالت طبیعی، هر دو نسخه به درستی کار می کنند. اگر یک نسخه معیوب باشد، فرد به بیماری گوچر مبتلا نمی شود، زیرا تنها یک ژن فعال نیز می تواند به اندازه کافی آنزیم تولید کند. بنابراین فردی که یک ژن معیوب دارد بیمار نمی شود، اما ناقل آن خواهد بود. ناقلین می توانند ژن بیماری را منتقل کنند.

اگر پدر و مادر هر دو ناقل باشند، احتمالات زیر برای کودک وجود دارد:

•  25 درصد احتمال به ارث بردن دو ژن معیوب و ابتلا به بیماری گوچر
• 50 درصد خطر به ارث بردن یک ژن معیوب و ناقل بودن
•  25 درصد احتمال به ارث بردن ژن معیوب و عدم ابتلا به بیماری گوچر یا ناقل بودن آن

یک فرد ناقل می تواند ژن را منتقل کند اما لزوماً بیماری را منتقل نمی کند.

تشخیص بیماری گوشه (گوچر)

اگر علائم و نشانه‌ها حاکی از وجود بیماری گوچر باشد، یا اگر سابقه خانوادگی وجود داشته باشد، پزشک فرد را به متخصص ژنتیک ارجاع می‌دهد. آزمایش خون می تواند سطوح پایین گلوکوسربروزیداز را شناسایی کند. آزمایش ژنتیکی به دنبال چهار جهش ژنتیکی رایج N370S، L444P، 84gg و IVS2[+1] و برخی از جهش‌های کمتر رایج است. این آزمایش کاملاً قابل اعتماد نیست زیرا طیف وسیعی از جهش‌های ژنتیکی که ممکن است با بیماری گوچر مرتبط باشد هنوز شناخته نشده است. آزمایش ژنتیکی برای این چهار جهش بین 90 تا 95 درصد در تشخیص بیماری گوچر در جمعیت یهودی اشکنازی و 50 تا 60 درصد در جمعیت عمومی دقیق است.

آزمایش ژنتیکی همراه با آزمایش آنزیمی به تشخیص دقیق بیماری گوچر کمک می کند. اگر زنی با یک ژن معیوب باردار شود، غربالگری قبل از تولد می تواند به پیش بینی احتمال ابتلای جنین به این بیماری کمک کند. آمنیوسنتز سلول های مایع آمنیوتیک را آزمایش می کند

نمونه برداری از پرزهای کوریونی (CVS) بافت جفت را آزمایش می کند. آزمایش ژنتیک قبل از لقاح می‌تواند شانس زوجین برای داشتن فرزند مبتلا به بیماری گوچر را پیش‌بینی کند. کسانی که سابقه خانوادگی این بیماری را دارند و آنهایی که تبار یهودی اشکنازی دارند ممکن است بخواهند که مشاوره ژنتیک دریافت کنند.

درمان بیماری گوشه (گوچر)

هیچ درمانی برای بیماری گوچر وجود ندارد، اما درمان می تواند به کاهش علائم و بهبود کیفیت زندگی کمک کند. برای بیماران مبتلا به بیماری گوچر نوع 2، درمان جایگزین آنزیمی در دسترس است، اما هیچ درمان موثری برای آسیب شدید مغزی که ممکن است در این نوع گوچر رخ دهد، وجود ندارد. برخی از بیماران مبتلا به نوع 1 خفیف شاید نیازی به درمان نداشته باشند، اما باید به طور دوره ای تحت نظر قرار گیرند. برای بیماران مبتلا به بیماری گوچر نوع 1 یا 3، تعدادی از درمان ها می توانند کمک کننده باشد.

درمان جایگزینی آنزیم (ERT)

این درمان شامل جایگزین کردن گلوکوسربروزیداز ناقص با گلوکوسربروزیداز نوترکیب داخل وریدی یا ایمی گلوسراز می باشد. ERT می تواند به بسیاری از بیماران مبتلا به نوع 1 و برخی از بیماران مبتلا به نوع 3 کمک کند. می تواند از بزرگ شدن کبد و طحال جلوگیری کند و تعداد پلاکت های خون و تراکم استخوان را بهبود بخشد. هدف اصلی کاهش علائم و تلاش برای جلوگیری از عوارض برگشت ناپذیر است. ERT مشکلات سیستم عصبی، نظیر آسیب مغزی را در بیماران مبتلا به انواع 2 و 3 درمان نمی کند.

درمان کاهش زیر لایه (SRT)

هدف SRT کاهش تولید و تجمع زیرلایه یا مواد زائد در سلول‌ها است. این درمان با کاهش تولید گلوکوسربروزیداز مقدار ضایعات سلولی را کاهش می دهد. داروی میگلوستات یا زاوسکا به عنوان یک داروی خوراکی تجویز شده برای بزرگسالان مبتلا به بیماری گوچر نوع 1 خفیف تا متوسط ​​تأیید شده است. سازندگان دارو توصیه می کنند که بیماران فقط در صورتی از زاوسکا استفاده کنند که با ERT قابل درمان نباشند. بیماران یا باید هرگز ERT دریافت نکرده باشند یا حداقل 6 ماه استفاده از آن را متوقف کرده باشند. اگر زنی قصد باردار شدن دارد یا در دوران بارداری یا شیردهی است، نباید از زاوسکا استفاده کند.

پیوند مغز استخوان

پیوند مغز استخوان که به عنوان پیوند سلول های بنیادی نیز شناخته می شود، مغز استخوان آسیب دیده توسط گوچر را با سلول های بنیادی مغز استخوان سالم جایگزین می کند. مغز استخوان یک بافت اسفنجی است که در مراکز توخالی برخی از استخوان ها یافت می شود. سلول های مغز استخوان سلول های خونی از جمله گلبول های قرمز و سفید و پلاکت ها را تولید می کنند. پلاکت ها به توقف خونریزی کمک می کنند.

پیوند مغز استخوان تنها در موارد شدید بیماری گوچر مورد استفاده قرار می گیرد. در این نوع پیوند خطر عوارض جدی از جمله عفونت و پس زدن وجود دارد.

عوارض بیماری گوچر

گوچر یک بیماری پیشرونده است، به این معنی که به تدریج ایجاد می شود. عوارض آن بستگی به نوع علائم و شدت آنها دارد. پوکی استخوان می تواند منجر به افزایش خطر شکستگی، درد و سایر مشکلات شود و خطر خونریزی نیز می تواند بر جنبه های مختلف سلامتی تأثیر بگذارد.

همچنین برخی از عوارض دیگر نیز ممکن است رخ دهد. این عوارض شامل موارد زیر است:

سرطان: طبق تحقیقات منتشر شده ممکن است خطر ابتلا به سرطان لوزالمعده، ملانوم بدخیم و لنفوم غیر هوچکین وجود داشته باشد، اما خطر افزایش سایر انواع سرطان وجود ندارد. همچنین خطر ابتلا به میلوما و سرطان کبد نیز افزایش می یابد.
بیماری پارکینسون: طبق یک مطالعه منتشر شده ممکن است گوچر با پارکینسون مرتبط باشد.
عوارض مرتبط با گوچر نوع 2 می تواند شدید باشد.

این عوارض شامل موارد زیر است:

• دیسفاژی یا مشکل در بلع
• مشکلات راه رفتن
• تشنج

این مشکلات به مرور بدتر می شوند و در نهایت می توانند کشنده باشند. شایع ترین عارضه برای بیماران مبتلا به بیماری گوچر نوع 3 کلسیفیکاسیون دریچه های قلب است که منجر به تنگی دریچه آئورت می شود.

چشم انداز بیماری گوشه

تشخیص زودهنگام و درمان فوری، چشم انداز افراد مبتلا به گوچر را بهبود می بخشد. تحقیقات منتشر شده ای نشان می دهد که میانگین امید به زندگی افراد مبتلا به بیماری گوچر نوع 1، 68 سال است، در حالی که این رقم در بقیه جمعیت 77 سال است. اکثر بیماران مبتلا به بیماری گوچر نوع 2 بیشتر از 2 سال اول زندگی، زنده نمی مانند. طبق گفته بنیاد ملی گوچر، امید به زندگی برای بیماری گوچر نوع 3 کوتاه‌تر است، اما افراد مبتلا به موارد خفیف که تحت درمان قرار می‌گیرند می‌توانند تا 50 سالگی نیز زندگی کنند.

محققان امیدوارند که با کشف بیشتر در مورد این بیماری و درمان های جدید، چشم انداز افراد مبتلا به همه اشکال این بیماری را بهبود ببخشند.