مقدمه
غدهٔ تیروئید یکی از مهمترین غدد دستگاه درونریز بدن است. این غده در قسمت جلویی گردن و در زیر حنجره قرار دارد و معمولاً شکلی شبیه پروانه دارد.
تیروئید با تولید هورمونهایی که در تنظیم مصرف انرژی، ضربان قلب، دمای بدن، عملکرد مغز، فعالیت عضلات، دستگاه گوارش و بسیاری از فرایندهای سلولی نقش دارند، بر تقریباً تمام اندامهای بدن اثر میگذارد.
بیماریهای تیروئید بسیار متنوعاند. برخی از آنها باعث میشوند هورمون تیروئید کمتر از نیاز بدن تولید شود؛ به این وضعیت کمکاری تیروئید گفته میشود.
در مقابل، اگر تیروئید بیش از نیاز بدن هورمون تولید کند، پرکاری تیروئید رخ میدهد.
گاهی خود غده از نظر اندازه یا ساختار دچار تغییر میشود، بدون آنکه عملکرد هورمونی آن تغییر کرده باشد. گواتر، ندولهای تیروئید و بعضی از انواع سرطان تیروئید در این گروه قرار میگیرند.
همچنین التهاب تیروئید یا تیروئیدیت ممکن است در دورهای موجب افزایش هورمونهای تیروئیدی و پس از آن باعث کمکاری شود. بیماریهای خودایمنی، اختلالات مادرزادی، کمبود یا دریافت بیش از حد ید، برخی داروها، پرتودرمانی و اختلالات نادر هیپوفیز یا هیپوتالاموس نیز میتوانند عملکرد این غده را مختل کنند.
نکتهٔ مهم این است که بسیاری از علائم بیماریهای تیروئید—مانند خستگی، تغییر وزن، تپش قلب، اضطراب، افسردگی یا ریزش مو—در بیماریهای متعدد دیگر نیز دیده میشوند. بنابراین وجود یک علامت بهتنهایی به معنی ابتلا به بیماری تیروئید نیست و تشخیص باید بر اساس شرح حال، معاینه و آزمایشهای مناسب انجام شود.
تیروئید چیست و چه وظایفی دارد؟
تیروئید از دو لوب راست و چپ تشکیل شده که بهوسیلهٔ بخشی باریک به نام ایسموس به یکدیگر متصلاند. این غده در بخش پایینی جلوی گردن و نزدیک نای قرار دارد.
در پشت تیروئید معمولاً چهار غدهٔ کوچکتر به نام پاراتیروئید وجود دارند که در تنظیم کلسیم بدن نقش دارند و با تیروئید یکسان نیستند.
تیروئید برای ساخت هورمونهای خود به ید نیاز دارد. دو هورمون اصلی تیروئید عبارتاند از:
1- تیروکسین یا T4
2- ترییودوتیرونین یا T3
هورمون T4 در خون مقدار بیشتری دارد، اما T3 از نظر زیستی فعالتر است. بخش قابل توجهی از T3 در بافتهای بدن از تبدیل T4 به T3 ایجاد میشود.
هورمونهای تیروئیدی در موارد زیر نقش دارند:
- تنظیم سرعت مصرف انرژی
- حفظ دمای بدن
- تنظیم ضربان و قدرت انقباض قلب
- تأثیر بر فعالیت مغز و دستگاه عصبی
- کمک به رشد و تکامل کودکان
- تأثیر بر قدرت عضلات
- تنظیم حرکت دستگاه گوارش
- اثر بر چرخهٔ قاعدگی و باروری
- مشارکت در رشد مغزی جنین و نوزاد
در دوران جنینی و اوایل زندگی، هورمون تیروئید برای رشد طبیعی مغز و استخوان اهمیت ویژهای دارد. به همین دلیل غربالگری کمکاری مادرزادی در نوزادان در بسیاری از کشورها انجام میشود.
هورمونهای تیروئیدی چگونه تنظیم میشوند؟
فعالیت تیروئید بخشی از محور هیپوتالاموس–هیپوفیز–تیروئید است.
- هیپوتالاموس هورمونی به نام TRH ترشح میکند.
- TRH هیپوفیز را تحریک میکند.
- هیپوفیز هورمون محرک تیروئید یا TSH را آزاد میکند.
- TSH تیروئید را به ساخت و ترشح T4 و T3 تحریک میکند.
وقتی سطح هورمونهای تیروئیدی در خون افزایش مییابد، از طریق یک سازوکار بازخوردی، ترشح TSH کاهش پیدا میکند. برعکس، وقتی هورمون تیروئید کم شود، هیپوفیز معمولاً TSH بیشتری ترشح میکند.
بهطور کلی:
- TSH بالا همراه با T4 آزاد پایین بیشتر به نفع کمکاری اولیهٔ تیروئید است.
- TSH پایین همراه با T4 آزاد یا T3 بالا بیشتر با پرکاری تیروئید سازگار است.
- TSH پایین یا نامتناسباً طبیعی همراه با T4 آزاد پایین میتواند نشاندهندهٔ کمکاری مرکزی ناشی از هیپوفیز یا هیپوتالاموس باشد.
با این حال، تفسیر آزمایش باید با توجه به سن، بارداری، داروها، بیماریهای همزمان و محدودهٔ مرجع همان آزمایشگاه انجام شود.
دستهبندی کلی بیماریهای تیروئید
بیماریهای تیروئید را میتوان در چند گروه اصلی قرار داد:
اختلالات عملکردی
1- کمکاری تیروئید
2- پرکاری تیروئید
3- تیروتوکسیکوز ناشی از آزاد شدن هورمون ذخیرهشده، مانند برخی انواع تیروئیدیت
بیماریهای خودایمنی
1- بیماری هاشیموتو
2- بیماری گریوز
3- برخی انواع تیروئیدیت بدون درد و پس از زایمان
بیماریهای التهابی
1- تیروئیدیت تحتحاد
2- تیروئیدیت خاموش
3- تیروئیدیت پس از زایمان
4- تیروئیدیت حاد عفونی
5- تیروئیدیت ناشی از دارو یا پرتودرمانی
اختلالات ساختمانی
1- گواتر منتشر
2- گواتر چندندولی
3- ندول منفرد تیروئید
4- کیستهای تیروئید
5- بزرگشدن تیروئید در اثر التهاب یا تومور
سرطانها و تومورها
1- سرطان پاپیلاری
2- سرطان فولیکولاری
3- سرطان مدولاری
4- سرطان آناپلاستیک
5- لنفوم تیروئید و برخی تومورهای نادر
کمکاری تیروئید
کمکاری تیروئید زمانی رخ میدهد که غدهٔ تیروئید نتواند مقدار کافی هورمون برای نیازهای بدن تولید کند. از آنجا که هورمون تیروئید بر مصرف انرژی و سرعت بسیاری از فرایندهای بدن اثر دارد، در کمکاری، عملکرد برخی دستگاهها کند میشود.
علائم کمکاری تیروئید
علائم میتوانند بهتدریج ایجاد شوند و گاهی ماهها یا سالها مورد توجه قرار نگیرند. نشانههای شایع شامل موارد زیر است:
- خستگی
- افزایش وزن
- عدم تحمل سرما
- خشکی پوست
- خشکی یا نازکشدن مو
- درد عضلات و مفاصل
- یبوست
- کاهش ضربان قلب
- افسردگی یا کاهش انرژی روانی
- اختلال تمرکز
- قاعدگیهای سنگین یا نامنظم
- مشکلات باروری
- پفکردگی صورت
- گرفتگی صدا
- بزرگشدن تیروئید یا گواتر
هیچیک از این علائم بهتنهایی تشخیصدهندهٔ کمکاری تیروئید نیست. برای مثال، خستگی و افزایش وزن ممکن است از کمخوابی، افسردگی، کمخونی، بیماریهای متابولیک یا داروها نیز ناشی شوند.
علل کمکاری تیروئید
مهمترین علل عبارتاند از:
- بیماری هاشیموتو
- تیروئیدیت
- جراحی و برداشتن بخشی یا تمام تیروئید
- درمان با ید رادیواکتیو
- پرتودرمانی ناحیهٔ گردن یا قفسهٔ سینه
- بعضی داروها
- کمکاری مادرزادی
- اختلالات هیپوفیز یا هیپوتالاموس
- دریافت بسیار کم یا بسیار زیاد ید در برخی شرایط
برداشتن کامل تیروئید معمولاً به کمکاری دائمی منجر میشود و فرد به جایگزینی هورمون تیروئید نیاز خواهد داشت.
بیماری هاشیموتو
هاشیموتو یک بیماری خودایمنی است که در آن سیستم ایمنی به اشتباه به بافت تیروئید حمله میکند. التهاب و آسیب تدریجی غده ممکن است باعث کاهش تولید هورمون شود.
هاشیموتو شایعترین علت کمکاری تیروئید در بسیاری از مناطق دارای ید کافی است. این بیماری در زنان چند برابر مردان شایعتر است و سابقهٔ خانوادگی یا ابتلا به بیماریهای خودایمنی دیگر خطر آن را افزایش میدهد.
بیماریهای همراه احتمالی عبارتاند از:
- سلیاک
- دیابت نوع یک
- لوپوس
- آرتریت روماتوئید
- سندرم شوگرن
- کمخونی پرنیشیوز
در مراحل ابتدایی هاشیموتو ممکن است فرد علامتی نداشته باشد. در موارد نادر، آسیب اولیهٔ سلولهای تیروئید باعث آزاد شدن هورمون ذخیرهشده و بروز موقت علائم پرکاری میشود؛ اما روند غالب بیماری در نهایت به سمت کمکاری است.
کمکاری مادرزادی
برخی نوزادان با تیروئید ناقص، تیروئید نابجا یا اختلال در تولید هورمون تیروئید متولد میشوند. کمکاری مادرزادی درماننشده میتواند رشد جسمی و تکامل ذهنی را مختل کند؛ اما تشخیص و درمان زودهنگام معمولاً از پیامدهای شدید پیشگیری میکند.
به همین دلیل، غربالگری نوزادان اهمیت زیادی دارد. تفسیر نتیجهٔ غربالگری و شروع درمان باید توسط پزشک انجام شود.
عوارض کمکاری درماننشده
کمکاری درماننشده ممکن است با موارد زیر همراه شود:
- افزایش کلسترول
- افزایش خطر بیماری قلبی
- فشار خون بالا
- اختلالات قاعدگی و باروری
- مشکلات بارداری
- گواتر
- اختلالات خلقی و شناختی
- در موارد نادر، کمای میگزدم
کمای میگزدم شکل بسیار شدید کمکاری است و میتواند با کاهش سطح هوشیاری، کاهش دمای بدن و اختلال عملکرد اندامها همراه باشد. این وضعیت اورژانسی است.
تشخیص کم کاری تیروئید
پزشک معمولاً از آزمایشهای زیر استفاده میکند:
- TSH
- T4 آزاد
- گاهی T3
- آنتیبادیهای تیروئیدی، بهویژه آنتیبادی ضد TPO
- سونوگرافی، در صورت وجود گواتر، ندول یا ابهام تشخیصی
در کمکاری اولیه معمولاً TSH بالا میرود و T4 آزاد کاهش مییابد. در کمکاری تحتبالینی، TSH بالا است اما T4 آزاد در محدودهٔ طبیعی قرار دارد.
تصمیم به درمان در کمکاری تحتبالینی به عواملی مانند مقدار TSH، سن، بارداری، علائم، آنتیبادیها و بیماریهای همراه بستگی دارد.
درمان کم کاری تیروئید
درمان استاندارد کمکاری آشکار معمولاً لووتیروکسین، شکل مصنوعی هورمون T4، است. مقدار دارو برای همه یکسان نیست و به وزن، سن، وضعیت قلب، علت کمکاری، بارداری و نتایج آزمایش بستگی دارد.
نکات مهم:
- دارو باید مطابق دستور پزشک مصرف شود.
- تغییر مقدار دارو بدون آزمایش و نظر پزشک میتواند موجب کمکاری یا پرکاری شود.
- آهن، کلسیم، برخی داروهای ضداسید و بعضی مواد غذایی میتوانند جذب لووتیروکسین را کاهش دهند.
- پس از شروع یا تغییر دوز، معمولاً آزمایش TSH پس از فاصلهٔ مناسب تکرار میشود.
- نیاز به دارو ممکن است در بارداری افزایش یابد.
درمان ترکیبی T4/T3 یا فرآوردههای «طبیعی» تیروئید برای همهٔ بیماران مناسب نیست و نباید بدون نظارت متخصص مصرف شود.
پرکاری تیروئید و تیروتوکسیکوز
پرکاری تیروئید زمانی است که تیروئید بیش از نیاز بدن هورمون تولید کند. در این حالت، بسیاری از فعالیتهای بدن سرعت میگیرند.
باید میان پرکاری تیروئید و تیروتوکسیکوز تفاوت گذاشت. تیروتوکسیکوز به بالا بودن اثر هورمون تیروئید در بدن گفته میشود؛ این وضعیت ممکن است در اثر تولید بیش از حد هورمون یا آزاد شدن هورمون ذخیرهشده در تیروئیدیت ایجاد شود.
علائم پرکاری تیروئید
علائم احتمالی عبارتاند از:
- کاهش وزن با وجود اشتهای طبیعی یا افزایشیافته
- تپش قلب یا ضربان نامنظم
- اضطراب و تحریکپذیری
- لرزش دست
- بیخوابی
- ضعف عضلات
- تعریق زیاد
- عدم تحمل گرما
- اجابت مزاج مکرر
- اختلال قاعدگی
- گواتر
- خستگی
در سالمندان، پرکاری ممکن است با علائم غیرمعمولی مانند بیاشتهایی، کنارهگیری اجتماعی یا کاهش فعالیت بروز کند و با افسردگی یا اختلال شناختی اشتباه شود.
علل پرکاری تیروئید
علل مهم شامل موارد زیر است:
- بیماری گریوز
- ندول سمی منفرد یا گواتر چندندولی سمی
- تیروئیدیت
- دریافت بیش از حد ید
- مصرف بیش از اندازهٔ هورمون تیروئید
- تومور نادر و غیرسرطانی هیپوفیز
بیماری گریوز
گریوز یک بیماری خودایمنی و شایعترین علت پرکاری تیروئید در بسیاری از کشورهاست. در این بیماری، پادتنهایی مانند ایمونوگلوبولین محرک تیروئید یا TSI به گیرندهٔ TSH متصل میشوند و تیروئید را به تولید بیش از حد هورمون تحریک میکنند.
گریوز در زنان شایعتر است. سابقهٔ خانوادگی بیماری گریوز یا هاشیموتو، بیماریهای خودایمنی و مصرف نیکوتین خطر آن را افزایش میدهد.
بیماری چشمی گریوز
بیش از یکسوم مبتلایان به گریوز ممکن است دچار درجاتی از بیماری چشمی گریوز شوند. نشانهها عبارتاند از:
- برجستگی چشمها
- احساس شنریزه در چشم
- خشکی و تحریک
- تورم پلکها
- حساسیت به نور
- درد یا فشار پشت چشم
- تاری دید
- دوبینی
بیماری چشمی میتواند پیش از پرکاری، همزمان با آن یا حتی در شرایطی که عملکرد تیروئید طبیعی شده است دیده شود. مصرف نیکوتین میتواند وضعیت چشمی را بدتر کند.
درموپاتی گریوز
در موارد نادر، پوست ساق پا یا روی پا ضخیم، قرمز و زبر میشود. این عارضه را میگزدم پیشدرشتنی یا درموپاتی گریوز مینامند.
ندولهای پرکار
برخی ندولها بهصورت مستقل هورمون تیروئید تولید میکنند. این ندولها بیشتر در افراد مسن دیده میشوند و معمولاً خوشخیماند، اما میتوانند پرکاری ایجاد کنند.
عوارض پرکاری درماننشده
پرکاری درماننشده میتواند باعث موارد زیر شود:
- ضربان نامنظم قلب
- تشکیل لخته و افزایش خطر سکتهٔ مغزی
- نارسایی قلبی
- پوکی استخوان
- ضعف عضلات
- مشکلات قاعدگی و باروری
- عوارض بارداری
- تشدید بیماری چشمی گریوز
در شرایط نادر، افزایش شدید و ناگهانی فعالیت تیروئید میتواند به طوفان تیروئیدی منجر شود؛ این وضعیت با تب، تپش قلب شدید، بیقراری، اختلال هوشیاری، استفراغ یا نارسایی قلبی همراه است و نیاز به درمان فوری دارد.
تشخیص پرکاری تیروئید
آزمایشهای معمول عبارتاند از:
- TSH
- T4 آزاد
- T3
- آنتیبادیهای تیروئیدی مانند TSI یا TRAb
- اسکن و جذب ید رادیواکتیو در موارد مناسب
- سونوگرافی داپلر برای ارزیابی جریان خون تیروئید
در گریوز، جذب ید معمولاً در سراسر غده افزایش مییابد. در ندول سمی، جذب در یک یا چند ناحیهٔ مشخص بیشتر است.
در تیروئیدیت، ممکن است هورمونها بالا باشند اما جذب ید پایین باشد، زیرا هورمون از ذخایر آسیبدیده آزاد شده است، نه اینکه تولید جدید افزایش یافته باشد.
درمان پرکاری تیروئید
درمان بر اساس علت، سن، شدت بیماری، بارداری، بیماری قلبی و ترجیح بیمار انتخاب میشود:
- بتابلوکرها برای کاهش تپش قلب و لرزش
- داروهای ضدتیروئید
- ید رادیواکتیو
- جراحی تیروئید
بتابلوکرها معمولاً علت پرکاری را درمان نمیکنند و بیشتر برای کنترل علائم به کار میروند. داروهای ضدتیروئید تولید هورمون را کاهش میدهند، اما ممکن است عوارض مهمی داشته باشند. تب، گلودرد شدید یا علائم عفونت در فرد مصرفکنندهٔ این داروها باید جدی گرفته شود و نیازمند تماس سریع با پزشک است.
ید رادیواکتیو در برخی بیماران درمان مؤثری است، اما در بارداری و شیردهی کاربرد ندارد و ممکن است در نهایت باعث کمکاری تیروئید شود.
جراحی در مواردی مانند گواتر بزرگ، فشار بر راه هوایی، بعضی ندولها، بیماری چشمی قابلتوجه یا شرایط خاص دیگر انتخاب میشود.
تیروئیدیتها
تیروئیدیت به التهاب تیروئید گفته میشود. همهٔ تیروئیدیتها یکسان نیستند و ممکن است دورهٔ بیماری، درد، علت و درمان متفاوتی داشته باشند.
تیروئیدیت تحتحاد
این بیماری معمولاً با درد و حساسیت گردن، گاهی انتشار درد به فک یا گوش و تب همراه است. ممکن است پس از یک عفونت ویروسی یا التهاب پس از آن رخ دهد.
روند معمول میتواند شامل سه مرحله باشد:
1- آزاد شدن هورمون ذخیرهشده و بروز تیروتوکسیکوز
2- گذر از دورهٔ عملکرد نسبتاً طبیعی
3- ایجاد کمکاری موقت یا گاهی دائمی
درمان معمولاً برای کنترل درد و التهاب و بر اساس وضعیت هورمونی انجام میشود. داروهای مناسب باید توسط پزشک انتخاب شوند.
تیروئیدیت بدون درد
تیروئیدیت خاموش یا بدون درد معمولاً با التهاب بدون حساسیت واضح گردن همراه است و اغلب ماهیت خودایمنی دارد. مانند تیروئیدیت تحتحاد، ممکن است ابتدا پرکاری و سپس کمکاری ایجاد کند.
تیروئیدیت پس از زایمان
این بیماری در ماههای پس از زایمان رخ میدهد و میتواند ابتدا با پرکاری و سپس با کمکاری همراه شود. همهٔ زنان هر دو مرحله را تجربه نمیکنند.
علائم ممکن است با خستگی، تغییرات خلقی و اختلال خواب پس از زایمان اشتباه شوند. در صورت علائم قابلتوجه یا سابقهٔ بیماری خودایمنی، ارزیابی تیروئید اهمیت دارد. بخشی از بیماران به عملکرد طبیعی بازمیگردند، اما در برخی کمکاری پایدار ایجاد میشود.
تیروئیدیت حاد عفونی
تیروئیدیت عفونی نادر است و ممکن است با درد شدید، تب، قرمزی گردن و دشواری بلع همراه باشد. این وضعیت به ارزیابی پزشکی سریع و درمان اختصاصی نیاز دارد.
تیروئیدیت ناشی از دارو یا درمان
برخی داروها میتوانند با التهاب یا اختلال عملکرد تیروئید همراه شوند. نمونهها شامل داروهای حاوی ید، آمیودارون، اینترفرونها و بعضی درمانهای ایمنی سرطان هستند. قطع یا تغییر این داروها باید فقط با نظر پزشک انجام شود.
گواتر
گواتر به بزرگشدن تیروئید گفته میشود. گواتر ممکن است:
- منتشر یا یکنواخت باشد؛
- بهصورت تکندولی باشد؛
- چندندولی باشد؛
- با پرکاری، کمکاری یا عملکرد طبیعی همراه شود.
علل گواتر
- کمبود ید
- هاشیموتو
- گریوز
- ندولهای متعدد
- تیروئیدیت
- برخی داروها
- بهندرت تومورها
گواتر ممکن است بدون علامت باشد، اما اگر بزرگ شود، میتواند فشار بر نای یا مری ایجاد کند و موجب تنگی نفس، دشواری بلع یا احساس فشار در گلو شود. گرفتگی صدا نیز باید جدی بررسی شود، بهویژه اگر پایدار یا پیشرونده باشد.
ارزیابی معمولاً شامل معاینه، TSH، T4 آزاد و سونوگرافی است. در صورت وجود ندولهای مشکوک، نمونهبرداری یا بررسیهای تکمیلی لازم میشود.
ندولهای تیروئید
ندول چیست؟
ندول تیروئید رشد غیرطبیعی گروهی از سلولها در تیروئید است. بیشتر ندولها خوشخیماند، اما درصد کوچکی از آنها سرطانی هستند.
انجمن تیروئید آمریکا تأکید میکند که بسیاری از ندولها هیچ علامتی ایجاد نمیکنند و حتی در صورت وجود سرطان، آزمایشهای عملکرد تیروئید ممکن است طبیعی باشند.
ندولها ممکن است در معاینه، سونوگرافی، سیتیاسکن یا تصویربرداری انجامشده برای علت دیگری بهطور اتفاقی پیدا شوند.
علائم احتمالی ندول ها
اغلب ندولها بدون علامتاند. اما ندول بزرگ میتواند باعث:
- برجستگی قابل مشاهده در گردن
- احساس فشار
- دشواری بلع
- تنگی نفس
- احساس قلقلک گلو
- درد گردن، فک یا گوش
- گرفتگی صدا
شود.
ندولهایی که هورمون تولید میکنند ممکن است پرکاری ایجاد کنند. بیشتر ندولها، حتی ندولهای سرطانی، از نظر تولید هورمون غیرفعالاند.
ارزیابی اولیه
بررسی معمول شامل این مراحل است:
- شرح حال و معاینهٔ گردن
- آزمایش TSH و گاهی T4
- سونوگرافی دقیق تیروئید
- تصمیمگیری دربارهٔ نمونهبرداری با سوزن ظریف
- در موارد خاص اسکن هستهای یا تصویربرداری تکمیلی
سونوگرافی مشخص میکند ندول جامد، کیستیک یا مختلط است و ویژگیهایی مانند اندازه، حاشیه، کلسیفیکاسیون و شکل آن را ارزیابی میکند. این ویژگیها احتمال بدخیمی را تخمین میزنند، اما بهتنهایی تشخیص قطعی سرطان نیستند.
نمونهبرداری با سوزن ظریف
نمونهبرداری آسپیراسیون با سوزن ظریف یا FNA روشی کمتهاجمی برای بررسی سلولهای ندول است. معمولاً با هدایت سونوگرافی انجام میشود.
نتیجهٔ نمونهبرداری ممکن است در یکی از گروههای زیر قرار گیرد:
- خوشخیم
- بدخیم
- مشکوک
- غیرتشخیصی
- نامعین
در موارد نامعین، پزشک ممکن است تکرار نمونهبرداری، آزمایش مولکولی، پیگیری تصویربرداری یا جراحی را پیشنهاد کند. تصمیم نهایی به اندازه و ویژگی ندول، سابقهٔ بیمار و نظام طبقهبندی سیتولوژی بستگی دارد.
درمان ندول
درمان به نوع ندول و عملکرد آن بستگی دارد:
- ندول خوشخیم و کوچک: پیگیری دورهای
- ندول بزرگ یا فشاری: جراحی یا درمان مناسب دیگر
- ندول پرکار: دارو، ید رادیواکتیو یا جراحی
- ندول مشکوک یا بدخیم: جراحی و درمان تکمیلی بر اساس نوع سرطان
هیچ رژیم غذایی یا مکملی نمیتواند با اطمینان ندول مشکوک را از بین ببرد. مصرف خودسرانهٔ ید یا مکملهای «ضدندول» ممکن است نتیجهٔ عکس داشته باشد.
سرطان تیروئید
سرطان تیروئید گروهی از بیماریهای متفاوت است و رفتار، درمان و پیشآگهی آنها با یکدیگر فرق دارد. طبق طبقهبندی مؤسسهٔ ملی سرطان آمریکا، چهار نوع اصلی عبارتاند از:
- پاپیلاری
- فولیکولاری
- مدولاری
- آناپلاستیک
سرطان پاپیلاری
سرطان پاپیلاری شایعترین نوع سرطان تیروئید است و معمولاً رشد نسبتاً آهستهای دارد. ممکن است به غدد لنفاوی گردن منتشر شود، اما در بسیاری از موارد قابلدرمان است.
سرطان فولیکولاری
سرطان فولیکولاری یکی از سرطانهای تمایزیافتهٔ تیروئید است. برخلاف پاپیلاری، انتشار از راه خون به استخوان یا ریه در آن اهمیت بیشتری دارد. تشخیص قطعی گاهی به بررسی کپسول یا عروق در نمونهٔ جراحی نیاز دارد، زیرا صرفاً نمونهبرداری با سوزن ظریف همیشه نمیتواند تهاجم کپسولی یا عروقی را مشخص کند.
سرطان مدولاری
سرطان مدولاری از سلولهای C تیروئید منشأ میگیرد و یک سرطان نورواندوکرین است. ممکن است پراکنده یا ارثی باشد. برخی موارد ارثی با تغییرات ژن RET و سندرمهایی مانند نئوپلازی چندگانهٔ غدد درونریز ارتباط دارند.
در این بیماری، ارزیابی خانوادگی و آزمایش ژنتیک میتواند اهمیت داشته باشد. درمان اصلی معمولاً تیروئیدکتومی است. در برخی شرایط پرخطر خانوادگی، برداشتن پیشگیرانهٔ تیروئید ممکن است مطرح شود.
پس از درمان، پزشکان میتوانند شاخصهایی مانند کلسیتونین و CEA را برای پایش بیماری اندازهگیری کنند. در بیماری پیشرفته، پرتودرمانی یا درمانهای هدفمند بر اساس ویژگیهای مولکولی ممکن است به کار رود.
سرطان آناپلاستیک
سرطان آناپلاستیک نادر اما بسیار تهاجمی است. این سرطان میتواند سریع رشد کند و زود به بافتهای اطراف یا نقاط دوردست منتشر شود. علائم احتمالی عبارتاند از:
- بزرگشدن سریع گردن
- گرفتگی صدا
- دشواری بلع
- تنگی نفس
- درد یا فشار گردن
این وضعیت نیازمند ارجاع فوری به تیم تخصصی است. بررسیهای مولکولی، از جمله بررسی تغییرات ژنتیکی خاص مانند BRAF در موارد مناسب، میتواند در انتخاب درمان نقش داشته باشد.
سایر تومورها
تیروئید بهندرت میتواند محل لنفوم، سارکوم، تومورهای نادر دیگر یا متاستاز سرطانهای اندامهایی مانند ریه، پستان یا کلیه باشد.
عوامل خطر سرطان تیروئید
عوامل شناختهشده یا مطرح شامل:
- پرتودرمانی سر و گردن در کودکی
- مواجهه با برخی منابع پرتوی محیطی
- سابقهٔ خانوادگی
- سندرمهای ارثی
- تغییرات ژن RET
- سابقهٔ گواتر
- برخی عوامل جمعیتشناختی
داشتن یک عامل خطر به معنی ابتلای قطعی به سرطان نیست.
تشخیص و درمان سرطان تیروئید
تشخیص ممکن است شامل موارد زیر باشد:
- معاینه و شرح حال
- سونوگرافی
- FNA
- بررسی غدد لنفاوی
- آزمایشهای هورمونی
- لارنگوسکوپی در صورت گرفتگی صدا یا قبل از جراحی
- سیتیاسکن یا تصویربرداری دیگر در بیماری گسترده
- آزمایشهای ژنتیکی یا مولکولی در شرایط منتخب
درمان بسته به نوع، اندازه، مرحله، درگیری غدد لنفاوی، انتشار دوردست، سن و وضعیت عمومی بیمار تعیین میشود و ممکن است شامل:
- جراحی
- ید رادیواکتیو در برخی سرطانهای تمایزیافته
- هورمون تیروئید با هدف جایگزینی یا سرکوب TSH
- پرتودرمانی خارجی
- درمان هدفمند
- درمان سیستمیک و مراقبت تسکینی
باشد.
سرطان پاپیلاری و فولیکولاری معمولاً در گروه سرطانهای تمایزیافته قرار میگیرند و در بسیاری از بیماران بسیار قابلدرماناند. با این حال، پیشآگهی یک فرد فقط بر اساس نام نوع سرطان تعیین نمیشود و مرحله و ویژگیهای تهاجمی اهمیت زیادی دارند.
بیماریهای تیروئید در بارداری و پس از زایمان
بارداری نیاز بدن به هورمون تیروئید و ید را تغییر میدهد. کمکاری یا پرکاری کنترلنشده میتواند برای مادر و جنین مشکلساز شود.
کمکاری در بارداری
کمکاری درماننشده میتواند با عوارضی برای مادر و جنین همراه باشد. بسیاری از زنان مصرفکنندهٔ لووتیروکسین در بارداری به افزایش دوز نیاز دارند. بنابراین پس از مشخصشدن بارداری باید در کوتاهترین زمان با پزشک تماس گرفت.
لووتیروکسین در بارداری داروی استاندارد و قابلاستفادهای است، اما مقدار آن باید بر اساس آزمایش و نظر پزشک تنظیم شود.
پرکاری در بارداری
پرکاری شدید و درماننشده میتواند برای مادر و جنین خطرناک باشد. انتخاب دارو و روش درمان در بارداری حساس است و ید رادیواکتیو در دوران بارداری ممنوع است.
ندول و سرطان در بارداری
وجود ندول در بارداری الزاماً به معنی سرطان نیست. سونوگرافی ابزار اصلی ارزیابی است و زمان نمونهبرداری یا جراحی به ویژگی ندول و شرایط بارداری بستگی دارد. تصمیمگیری باید توسط متخصص غدد، متخصص زنان و در صورت نیاز جراح انجام شود.
تیروئیدیت پس از زایمان
تیروئیدیت پس از زایمان ممکن است به شکل پرکاری گذرا، کمکاری یا هر دو ظاهر شود. برخی زنان بهبود کامل مییابند و برخی به کمکاری پایدار مبتلا میشوند.
بیماریهای تیروئید در کودکان
در کودکان، هورمون تیروئید برای رشد قدی و تکامل مغز ضروری است. کمکاری مادرزادی باید در ابتدای زندگی شناسایی شود.
علائم کمکاری در کودکان بزرگتر ممکن است شامل:
- کندی رشد
- افت عملکرد تحصیلی
- یبوست
- خوابآلودگی
- خشکی پوست
- عدم تحمل سرما
- تأخیر بلوغ
باشد. پرکاری در کودکان ممکن است با کاهش وزن، تپش قلب، اضطراب، بیقراری، اختلال خواب و افت تمرکز همراه شود.
تشخیص و درمان کودکان باید توسط متخصص اطفال یا فوقتخصص غدد کودکان انجام گیرد، زیرا محدودههای طبیعی آزمایشها بر اساس سن متفاوتاند.
کمبود و زیادی ید
ید عنصر ضروری برای تولید T4 و T3 است. سازمان جهانی بهداشت، غلظت ید ادرار را عمدتاً برای ارزیابی وضعیت ید در سطح جمعیت به کار میبرد.
برای کودکان مدرسهای، میانهٔ غلظت ید ادرار:
- کمتر از ۲۰ میکروگرم در لیتر: کمبود شدید
- ۲۰ تا ۴۹: کمبود متوسط
- ۵۰ تا ۹۹: کمبود خفیف
- ۱۰۰ تا ۱۹۹: وضعیت کافی
- ۳۰۰ یا بیشتر: دریافت بیش از حد و احتمال خطر عوارض
برای زنان باردار، محدودهٔ مناسب میانهٔ ید ادرار ۱۵۰ تا ۲۴۹ میکروگرم در لیتر گزارش شده است.
کمبود ید، بهویژه در دوران بارداری، میتواند بر رشد عصبی جنین اثر بگذارد و در سطح جمعیت با گواتر و اختلال عملکرد تیروئید ارتباط دارد. در مقابل، مصرف بیش از حد ید نیز ممکن است در برخی افراد باعث پرکاری یا تحریک بیماری خودایمنی تیروئید شود.
اندازهگیری ید ادرار برای تشخیص فردی معمولاً بهسادگی قابل تفسیر نیست و اعداد جمعیتی را نباید مستقیماً برای خوددرمانی به کار برد. مصرف مکمل ید باید متناسب با وضعیت تغذیهای، بارداری و نظر پزشک باشد.
آزمایشها و تفسیر کلی آنها
TSH
TSH معمولاً نخستین آزمایش عملکرد تیروئید است.
- TSH بالا اغلب با کمکاری اولیه سازگار است.
- TSH پایین اغلب با پرکاری سازگار است.
اما تفسیر آن در بارداری، بیماری شدید، مصرف برخی داروها و اختلالات هیپوفیز متفاوت است.
T4 آزاد
T4 آزاد بخش هورمونی است که به پروتئینهای خون متصل نیست و برای ارزیابی عملکرد تیروئید کاربرد زیادی دارد.
T3
T3 در بررسی پرکاری، بهویژه وقتی T4 طبیعی اما شک بالینی زیاد است، مفید است. در کمکاری، T3 ممکن است تا مراحل دیرتر طبیعی باقی بماند و معمولاً آزمایش اصلی تشخیص کمکاری نیست.
آنتیبادیها
- آنتیبادی ضد TPO بیشتر در بیماری هاشیموتو دیده میشود.
- TRAb یا TSI میتواند به تشخیص گریوز کمک کند.
مثبتبودن آنتیبادی بهتنهایی همیشه به معنی اختلال فعلی عملکرد تیروئید نیست و باید کنار TSH و هورمونها تفسیر شود.
سونوگرافی
سونوگرافی برای بررسی:
- ندول
- کیست
- اندازهٔ تیروئیدGBV
- ویژگیهای مشکوک
- غدد لنفاوی گردن
کاربرد دارد. سونوگرافی عملکرد تیروئید را مستقیماً اندازهگیری نمیکند؛ بنابراین طبیعیبودن سونوگرافی، کمکاری یا پرکاری را رد نمیکند.
اسکن و جذب ید رادیواکتیو
این روش در برخی موارد پرکاری برای شناسایی علت به کار میرود. در بارداری و شیردهی محدودیت دارد و باید دربارهٔ آن اطلاعرسانی شود.
چه زمانی مراجعه سریع به پزشک لازم است؟
در موارد زیر مراجعهٔ فوری یا سریع ضروری است:
- تنگی نفس یا دشواری شدید بلع
- بزرگشدن سریع تودهٔ گردن
- گرفتگی صدای مداوم
- تپش قلب شدید یا ضربان نامنظم همراه با ضعف یا درد قفسهٔ سینه
- تب و بیقراری شدید در فرد مبتلا به پرکاری
- کاهش سطح هوشیاری و سرمای شدید بدن در فرد مبتلا به کمکاری
- درد شدید و تبدار گردن
- برجستهشدن چشم همراه با کاهش دید یا دوبینی جدید
- علائم پرکاری یا کمکاری در بارداری
- تب یا گلودرد شدید هنگام مصرف برخی داروهای ضدتیروئید
باورهای نادرست رایج
باور اول: هر افزایش وزنی نشانهٔ کمکاری تیروئید است
خیر. افزایش وزن علل زیادی دارد و معمولاً باید عوامل تغذیهای، خواب، فعالیت بدنی، داروها و بیماریهای دیگر نیز بررسی شوند.
باور دوم: هر تپش قلبی به معنای پرکاری تیروئید است
خیر. کمخونی، اضطراب، اختلال ریتم قلب، تب، مصرف کافئین و بسیاری عوامل دیگر میتوانند تپش قلب ایجاد کنند.
باور سوم: با لمس گردن میتوان سرطان تیروئید را تشخیص داد
معاینه ارزشمند است، اما بسیاری از ندولها قابل لمس نیستند و تشخیص بدخیمی معمولاً به سونوگرافی و گاهی نمونهبرداری نیاز دارد.
باور چهارم: آزمایش TSH طبیعی یعنی هیچ مشکل تیروئیدی وجود ندارد
TSH طبیعی در بسیاری از شرایط اطمینانبخش است، اما همهٔ بیماریهای ساختمانی یا تمام مراحل بیماری را رد نمیکند. برای مثال، ندول تیروئید ممکن است با TSH طبیعی همراه باشد.
باور پنجم: مکمل ید برای همه مفید است
خیر. هم کمبود و هم زیادی ید میتواند مشکلساز باشد. مصرف مکمل باید بر اساس نیاز واقعی و نظر پزشک انجام شود.
باور ششم: داروی تیروئید باعث وابستگی میشود
لووتیروکسین در کمکاری، جایگزین هورمونی است که بدن به اندازهٔ کافی تولید نمیکند. نیاز طولانیمدت به آن در بسیاری از بیماران به علت دائمی بیماری مربوط است، نه اعتیاد یا وابستگی رفتاری.
باور هفتم: درمان گیاهی میتواند جایگزین درمان سرطان یا کمکاری باشد
شواهد قابلاعتماد برای جایگزینی درمانهای استاندارد با گیاهان دارویی وجود ندارد. برخی فرآوردهها نیز ممکن است حاوی مقدار نامعلوم هورمون یا ید باشند و با درمان تداخل کنند.
نتیجهگیری
غدهٔ تیروئید، با وجود اندازهٔ کوچک، در تنظیم انرژی، قلب، مغز، عضلات، رشد و تولیدمثل نقش گستردهای دارد.
بیماریهای این غده از اختلالات شایع مانند هاشیموتو و گریوز تا مشکلات ساختمانی مانند گواتر و ندول و سرطانهای نادرتر را دربرمیگیرند.
کمکاری تیروئید معمولاً با کاهش سرعت عملکرد بدن و پرکاری با افزایش فعالیت متابولیک همراه است، اما علائم بالینی بهتنهایی برای تشخیص کافی نیستند.
آزمایش TSH اغلب نقطهٔ آغاز بررسی است و بر اساس نتیجه، آزمایش T4 آزاد، T3، آنتیبادیها، سونوگرافی، اسکن یا نمونهبرداری انجام میشود.
بیماری هاشیموتو شایعترین علت خودایمنی کمکاری و گریوز از مهمترین علل خودایمنی پرکاری است.
تیروئیدیتها ممکن است موقتاً پرکاری و سپس کمکاری ایجاد کنند. بیشتر ندولهای تیروئید خوشخیماند، اما ارزیابی آنها بهویژه در صورت رشد سریع، گرفتگی صدا، دشواری بلع یا وجود عوامل خطر اهمیت دارد.
سرطان تیروئید یک بیماری واحد نیست و نوع پاپیلاری، فولیکولاری، مدولاری و آناپلاستیک رفتار متفاوتی دارند.
سرطانهای تمایزیافته در بسیاری از موارد بسیار قابلدرماناند، در حالی که سرطان آناپلاستیک تهاجمیتر است و به درمان فوری تخصصی نیاز دارد.
سرطان مدولاری نیز ممکن است زمینهٔ ارثی داشته باشد و بررسی ژنتیکی در برخی بیماران اهمیت پیدا میکند.
در بارداری، کودکی، سالمندی و بیماریهای قلبی، تفسیر آزمایشها و انتخاب درمان حساستر است. مهمترین اصل، پرهیز از خوددرمانی، تکیه بر منابع علمی معتبر، پیگیری آزمایشگاهی منظم و مراجعه به پزشک متخصص در صورت وجود علائم یا یافتههای غیرطبیعی است.
دیدگاه